SCHEDA INDIVIDUALE  D’ ISCRIZIONE  n°…

COGNOME E NOME CONDUTTORE: ……………………………………………………………………

Indirizzo : Cap………………… -  Città ..………………………………………….. Nazione: ……………

 via …………………………………….n°……….Tel……. / …………………  Fax. …….../ ………………

Cell…………………………..  E-mail. ……………………Tessera FMI:  -1 SI-  -1 NO   – N°…………

COGNOME E NOME DEL PASSEGGERO : ……………………………………………………………

Età: ………………………………………. TESSERA FMI: -1 SI-  -1 NO   – N°………………………

GRUPPO DI APPARTENENZA: …………………………………………… Città ……..………………. 

MOTO: Marca ………………………….. …….. Mod…………………………. Targa:…………………

Con la  presente  CHIEDE di iscriversi e partecipare  alla manifestazione CACCIA AL TESORO e con la sottoscrizione del modulo d’iscrizione, libera da ogni responsabilità Enti ed organizzazione per fatti ed inconvenienti che si dovessero verificare con la partecipazione della iniziativa proposta .

 Versa la quota  globale  prevista di  € …………  in lettere …………………………………………….

 A mezzo: contanti